亳州市居民醫(yī)保和大病保險
保障待遇政策
一、普通門診保障待遇
普通門診補(bǔ)償僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室，報(bào)銷比例為55%，年度報(bào)銷限額為每人200元，城鄉(xiāng)居民家庭參保成員之間可以調(diào)劑使用。門診報(bào)銷單次限額：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為80元、村衛(wèi)生室為45元。
二、門診慢特病保障待遇
1.起付線及報(bào)銷比例
Ⅰ類門診慢特?。浩鸶毒€為200元且年度內(nèi)計(jì)算一次。報(bào)銷比例為省內(nèi)60%、省外50%。
Ⅱ類門診慢特病：起付線按省內(nèi)就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)、省外2000元，年度內(nèi)計(jì)算一次，報(bào)銷比例按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策執(zhí)行。
2.支付限額
Ⅰ類門診慢特病每季度封頂線900元，年度累計(jì)支付限額3000元（兩種及以上病種年度支付限額不累加）。Ⅱ類門診慢特病年度累計(jì)支付限額為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
三、大額醫(yī)藥費(fèi)用門診保障待遇。在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用年度累計(jì)超過1000元以上的部分（慢性病或特殊慢性病除外），報(bào)銷比例為30%，年度累計(jì)報(bào)銷限額為3000元，可年底一次報(bào)補(bǔ)。
四、罕見疾病保障待遇
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額為2萬元?；颊邞{門診病歷、處方和發(fā)票，回統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
五、住院保障待遇
1.省內(nèi)普通住院補(bǔ)償。
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例90%；
二級和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例85%；
三級（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例75%；
三級（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。
到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個百分點(diǎn)。
2.省外普通住院補(bǔ)償。到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例60%。
3. 分娩住院保障待遇。分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助800元。妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重，且有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
4. 意外傷害住院保障待遇。（1）明確有他方責(zé)任的意外傷害（包括交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷、醫(yī)療事故以及其他存在第三方責(zé)任等情形）住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。
（2）明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷。申請意外傷害住院報(bào)銷均須提供當(dāng)次意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），如實(shí)報(bào)告意外傷害情況，經(jīng)調(diào)查，明確無他方責(zé)任的，在醫(yī)保網(wǎng)站或經(jīng)辦結(jié)算窗口公示5個工作日，公示期滿無異議，予以報(bào)銷。
（3）經(jīng)調(diào)查無法確定他方責(zé)任的意外傷害，公示無異議，按規(guī)定提供相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷材料，簽訂承諾書后暫予以報(bào)銷，按政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷40%，起付線參照普通住院計(jì)算，單次封頂3萬元，不享受大病保險待遇。如事后發(fā)現(xiàn)或證實(shí)有他方責(zé)任的，如數(shù)退回醫(yī)保費(fèi)用，并按《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（省政府284號令）等相關(guān)規(guī)定追究其騙保責(zé)任。
5.封頂線與保底報(bào)銷。一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線30萬元。
對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例為省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。保底報(bào)銷執(zhí)行“負(fù)面清單”制度。
6.轉(zhuǎn)診。除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住外地，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個百分點(diǎn)。
六、大病保險保障待遇
大病保險合規(guī)費(fèi)用實(shí)行“負(fù)面清單”制度。一個保險年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。
（1）起付線。一個保險年度計(jì)1次起付線，大病保險起付線為1.2萬元。
（2）分段報(bào)銷比例。大病保險起付線以上至5萬元段，報(bào)銷比例60%；5（含5萬元）—10萬元段，報(bào)銷比例65%；10（含10萬元）—20萬元段，報(bào)銷比例75%；20萬元及以上段，報(bào)銷比例80%。
（3）封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線30萬元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線20萬元。
七、其他保障待遇
(1)新生兒監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)在新生兒出生之日起3個月內(nèi),憑居民戶口簿(居住證)及《出生醫(yī)學(xué)證明》辦理繳費(fèi)參保手續(xù),享受自出生之日起的基本醫(yī)療保險待遇，出生3個月后辦理繳費(fèi)參保的，自繳費(fèi)之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。
(2)錯過當(dāng)年參保繳費(fèi)期的退役軍人持退役證明、刑滿釋放人員自釋放之日起、下崗職工持下崗證明即可繳費(fèi)參保,并自繳費(fèi)之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。
(3)購買商業(yè)醫(yī)療保險參保人員,可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件(須由承辦商業(yè)醫(yī)療保險公司蓋章)和保險公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請基本醫(yī)療保險基金報(bào)銷(保障待遇不變)。同時參加兩種以上基本醫(yī)療保險的人員,憑費(fèi)用發(fā)票原件申請基金報(bào)銷，不得重復(fù)報(bào)銷。
(4)參保人員入院前3天內(nèi)與本次住院疾病相關(guān)的各級門診治療費(fèi)用，計(jì)入當(dāng)次醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷。
(5)在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,通過國家平臺結(jié)算的,執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策，非國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保障待遇
一、特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監(jiān)測人口，在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報(bào)銷后的個人自付部分按規(guī)定給予救助。年度救助限額最高5萬元左右。特困人員、低保對象醫(yī)療救助不設(shè)起付線，救助比例分別為80%、75%；返貧致貧人口醫(yī)療救助起付線1500元、救助比例為70%；監(jiān)測人口醫(yī)療救助起付線3000元、救助比例為60%。經(jīng)三重保障制度支付后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予再次救助：起付線10000元、救助比例為50%，門診慢特病和住院共用年度救助限額5萬元。
二、納入依申請救助范圍的人員在一個年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過20000元以上的部分給與救助，救助比例50%，門診慢特病和住院共用年度救助限額為5萬元。
三、對因各種原因未能參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的救助對象，其合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按總醫(yī)療費(fèi)用50%計(jì)算，參照低收入和因病致困家庭救助對象的醫(yī)療救助比例下調(diào)20%，救助封頂線下調(diào)2000元。
四、重特大疾病住院醫(yī)療救助。低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭患者患重特大疾病,其個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用2萬元以上的部分,按50%比例給予救助,年救助封頂線50000元;低收入醫(yī)療救助對象、因病致困家庭患者患普通疾病但年度個人自付合規(guī)費(fèi)用超過3萬元的,按重特大疾病對待。
